【www.8455.com】中咽喉病诊治思想析,十月十四日誦讀內容

苦洒汤–《伤寒论》

以下介绍汉代《宋济总录》的陈醋汤方,本源于北魏张仲景的《伤寒论》312条:“少阴病,咽毁谤,生疮,无法语言,声不出者,苦汤汤主之”。“咽中伤,生疮”:即咽部溃烂,是痰热相结之故。“苦酒”:据后人考证系“醋”。关于本方制法,《伤寒论》:“上二味,内半夏白醋中,以鸡子壳置刀环中,安火上,令三沸,去滓,少少含咽之。不差,更作三剂”。此与《湖南药物志》所载略有不一样。“刀环”即古钱,形狭长如刀,柄端有环。古人为了煮药方便,取刀环中空,便于架蛋壳,放火上。《本草拾遗》作剪刀环,因宋时已难以找到那种古钱,故以剪刀环代替。本方以苦酒为主,半夏、蛋清为辅。苦酒苦酸,能清热消肿;羊眼半夏辛滑,能利水散结,蛋清甘寒入肺,能润燥利窍,故本方有化痰散结、消痈利窍之作用。本方严刻说不属今之药酒【www.8455.com】中咽喉病诊治思想析,十月十四日誦讀內容。范围,录此以供借鉴。

豬膚湯證

张仲景
《伤寒论》中关于咽喉病的论治,散见各篇,内容充足,富有远见,很值得整理讨论采用。

【别名】鸡子汤、鸡子法、鸡壳苦酒汤、半夏苦酒汤

(《医林纂要》)

少陰病,下利口疮,胸滿心煩者,豬膚湯主之。

临床表现

【处方】和姑(洗,破如枣核)14枚,鸡子1枚(去黄,纳上苦酒着鸡子壳中)。

【配方】守田(汤洗七遍切)十四枚,鸡子(去黄留白入苦酒在内)。

少陰下利,下焦虛矣,少陰脈循喉嚨,其支者,出絡心注胸中,血崩胸滿心煩者,腎火不藏,循經而上走於陽分也,陽併於上,陰併於下,火不下交於腎,水不上承於心,此未濟之象,豬為水畜,而津液在膚,君其膚以除上浮之虛火,佐白蜜白粉之甘,瀉心潤肺而和脾,滋化源,培母氣,水升火降,上熱自除而下利止矣。

《伤寒论》所波及的要冲病主要临床表现是咽干、游痛症,其次是咽喉噎、咽生疮、气上冲咽喉。

【作用主要医治】少阴病,咽毁谤生疮,无法语言,声不出者。

【制法】上二味,内地文于苦酒内,以鸡子壳,置剪刀环中,安火上,煮二沸去滓。

豬膚湯,

病因病机

【用法用量】鸡子汤(《外台》卷二十三引《古今录验》)、鸡子法(《民间药草》卷一二三)、鸡壳苦酒汤(《理学入门》养四)、麻芋果苦酒场(《类聚方》)。

【主要医治】治伤寒少阴病,咽中生疮,语声不出。

豬膚〔一兩〕,

咽喉成效的平常化与否,一赖阴津之滋润,二赖阳气的蒸腾敷布津液,三赖气机的通行。故《伤寒论》所论咽喉病的病根病机病位广泛。既有外感,又有内伤;既有寒证,又有热证;既有实证,又有虚证;既有阴证,又有阳证。因而,张长沙从表里、寒热、虚实、阴阳各州点对咽喉病举行辨证论治。

【各家论述】壹,《声明伤寒论》:辛以散之,麻芋果之辛,以发声音;甘以缓之,鸡子之甘,以缓吐血;酸以收之,苦酒之酸,以敛咽疮。贰,《金镜内台方议》:少阴客热所暴,则伤于经络干燥,使咽中生疮,不能言,声不出。故用苦酒为君,酸以敛疮;半夏为臣,辛以散结;鸡子为使,以缓淋病而润其燥也。叁,《古方选注》:治少阴水亏,不能够上济君火,而咽生疮声不出者。疮者,疳也。羊眼半夏之辛滑,佐以鸡子清之甘润,有利窍通声之功,无燥津涸液之虑。然和姑之效劳,全赖苦酒摄入阴分,劫涎敛疮,即阴火沸腾,亦可因苦酒而降矣,故以名其汤。

【用法】少少含咽。

右一味,以水一斗,煮取五升,去渣,加白蜜一升,白粉五合,熬香,和合相得,溫分六服。

病变部位

【摘录】《伤寒论》

附吐血諸方,

咽喉为肺胃之门户,又为肝脾肾三阴经之所过。《甲乙经》曰:“胆者,中精之府,五脏取决于胆,咽为之使”。故咽喉病涉及的病位在口味肝胆肺肾。在肺胃肝胆者多属实证,为寒为痰为火;在肺脾肾者多属虚证或虚中挟实证,或为肺肾阴虚、虚火上炎,或为脾肾阳虚或血虚水停。张机从阴虚或虚阳上浮甚则阳虚水停去论治咽喉疾病,是最具优异的一笔,尤值得大家学习和两次三番发扬。

少陰病,二2十七日,惊痫者,可與乌拉尔甘草湯,不差者,與僧帽花湯。

治疗方法

[[但肺痈,而無下利胸滿心煩等證,但甘以緩之足矣,不差者,配以铃铛花,辛以散之也,其熱微,故用此輕劑耳。

阴津亏少所致咽干水肿《伤寒论》第83条曰:“咽喉干燥者,不可发汗。”此咽喉干燥,乃阴津亏少,不或者濡润咽喉所致。大凡阴津不足,发汗无源,即便感受月经不调,也不当单纯运用辛温剂发汗,否则必致阴虚热燔,变证蜂起。《伤寒论》第310条曰:“少阴病,下利水肿,胸满心烦,猪肤汤主之。”此肺痈为肺肾阴虚,血虚火炎所致,当表现为咽喉微红微痛微肿微痒、干燥不适、干咳无痰或痰少而黏、湿疹不喜饮、声音低落费劲甚则嘶哑、日久不愈,伴有颧红唇赤、头晕耳鸣、虚烦少寐、腰膝酸软、手足心热、舌红少苔、脉细数等。猪肤汤为甘润平补之剂,猪肤甘寒,善利水肾之燥,解虚烦之热。白蜜甘凉,南瓜泥甘平,润燥和脾,滋化源,培母气而可水升火降。《临证指南医案》载:“张某,阴损三年不复,入夏牙痛拒纳,寒凉清咽,反加泄泻,则知龙相上腾,若电光火灼,虽倾盆雷雨无法消灭,必身中阴阳协和方见,此草木暴虐难效耳。”从仲景少阴水肿,用猪肤汤主之。叶氏此案,可作为猪肤汤的特等表明,由于是少脾虚火上炎,所以用寒凉清咽,不仅无效,反而增添泄泻。

甘草湯,

气虚或阳气上浮所致咽干痛经《伤寒论》第29条曰:“伤寒,脉浮,血崩出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也,得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。”《伤寒论》第317条曰:“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。”《伤寒论》第283条曰:“伤者脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也;此属少阴,法当痈肿,而复吐利。”此咽干乃为脾肾气虚,阴虚不能够蒸腾敷布津液而致,其表现当为咽喉干或痛、不红不肿、咳吐痰稀、唇色淡白、口淡不渴、手足不温、大便溏薄、舌淡苔白润、脉沉迟无力等。虚阳上浮可兼面色赤,阳虚则可兼有食少困倦、少气赖言。乌拉尔甘草宁心和中,干姜温中,二药配5、辛甘化和为阳,为温中除热妙剂。若气虚致极,则加大干齐武公用量,并伍以生附子,则温阳驱寒力量更强,正如《医宗金鉴》所说:“以其能大壮元阳,主持中外,共招外热反之于内。”再佐以桔梗引经利咽开结。

乌拉尔甘草〔二兩〕,右一味,以水三,煮取一升半,去渣,分溫再服。

血虚水停所致咽喉噎
《伤寒论》第40条曰:“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或反胃呕吐,少腹满,或喘者,小白虎汤主之。”噎即咽喉部有不通不畅的感觉。此乃气虚水饮内停,阻碍气机,上壅肺胃通道所致。故张长沙去麻黄加炮黑顺片,以温阳化气止汗化饮。其证当有咽喉堵塞感、不红不肿而润泽、咳吐稀痰,伴见干呕、气短、下利、胃内痞满有振水音、口不渴或渴、腹胀流行性腮腺炎、少腹满、舌淡胖嫩苔水滑、脉弦无力等。

桔梗湯,

邪在半表半里所致口苦咽干
《伤寒论》第263条曰:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。”此口苦咽干为病入少阳,邪在半表半里,以致枢机不利,胆火上炎,灼伤津液,故见口苦咽干,当见咽红略肿、往来寒热、胸胁苦满、神情默默、不欲饮食、心烦喜呕、舌铁青苔黄、脉弦无力。治用小柴草汤去半夏加天花粉、人参等。

甘草、包袱花〔各二兩〕,餘同前法。

风寒挟痰湿阻络所致目赤 《伤寒论》第
313条曰:“少阴病,咽中痛,和姑散及汤主之。”此骨痿乃风寒挟痰湿阻络所致,当咽喉不红可见漫肿、苔白而细腻,且伴有恶寒、气逆、痰涎多稀、脉紧有力。治用和姑去痰散结,桂枝通阳开胃,炙乌拉尔甘草补中缓急。

少陰病,咽中痛,麻芋果散及湯主之。

火辣辣及阳明燥实所致咽干心悸《伤寒论》第221条曰:“阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗则躁,心愦愦,反谵语。若加温针,必怵惕,烦躁不得眠。若下之,则胃中架空,客气动膈,心中懊侬,舌上苔者,栀子豉汤主之。”此乃火热之邪蕴郁胸膈,上蒸咽喉所致。当有咽喉红肿痛而干、心中烦热、腹满而喘、发热汗出、恶热、身重、舌红苔黄、脉沉数有力等。栀子苦寒,既可清透郁热、解郁除烦,又可导火下行;豆豉气味具轻,既善于透发火热,又能和降胃气。二药相伍,降中有宣,宣中有降,为清宣胸膈郁热之良方。

半夏散,

《伤寒论》第311条曰:“少阴病,二7日,湿疮者,可与甜根子汤。不差者,与包袱花汤。”此证也为火热客咽之轻证,咽部唯有细小红肿疼痛。故以生乌拉尔甘草活血散淤,能治客热口干,佐以铃铛花辛开散结,更可拉长疗效。此方为临床火热咽湿疹的基本方,治疗咽牙痛诸方大多通过加味而成。若胃肠燥实已成,则当通腑化痰,不留余地。《伤寒论》第320
条曰:“少阴病,得之二7日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。”

麻芋果、桂枝、乌拉尔甘草,右三味,各等分,各搗篩已,合治之,白飲和服方寸匕,日二服,若不能够散服,以水一升,煎七沸,內散方寸匕,更煮三沸,下火令少冷,少少嚥之。

痰火郁结所致咽中生疮,语言不出 《伤寒论》第312
条曰:“少阴病,咽诋毁,生疮,不可以语言,声不出者,苦酒汤主之。”此乃痰火郁结,除见咽中红肿溃烂外,当舌红苔黄腻,脉滑数有力。须通大便涤痰,敛疮益气。半夏涤痰散结,鸡子清润利咽,苦酒敛疮开胃。和姑得鸡子清,有利窍通声之功,无燥津涸液之虑。半夏得苦酒,辛开苦泄,能增高祛涎敛疮的成效。药取少含咽,可使药物直接功能于患部而增加疗效。

[[此必有惡寒欲嘔證,故加桂枝以利尿,半夏以除嘔,若夾相火,則辛溫非所宜矣。

气上冲咽喉
《伤寒论》第166条曰:“病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲喉咽不得息者,此为胸有寒也。当吐之,宜瓜蒂散。”其证为痰实停滞胸膈致肺气不利,但邪有上越之势。当用吐法,使在上之邪越之。其呈现当为气上冲咽喉、胸膈憋闷、呼吸困难、寸脉浮而强劲。方中瓜蒂味极苦性升催吐,赤小豆苦酸涌泄,豆豉清轻宣泄,为涌吐峻剂。体虚、失血者当忌,且要中病即止。

少陰病,嘔而咽中傷,生瘡不能够語,聲不出者,苦酒湯主之。

即使张长沙没有独立列咽喉病篇,但从咽喉病散见各篇来看,张长沙极度重视咽喉病的医疗。整理总计张机《伤寒论》诊治咽喉病的学术思想,对我们有七个启示:一,咽喉不适,既只怕是一些病变,更多的是其余全身疾病的三个显示,是协理诊断其余病症的主要途径之一;二,诊治咽喉疾病必须辨证论治,不可以受现代理学的震慑,一见咽喉病就诊断为火热证,治法唯有退热除蒸利咽。

苦酒湯,

清醒与体会

地文〔十四枚洗破如棗核大〕、雞子〔一枚去黃存留殼中〕,右二味,內和姑,苦酒著雞子內,以雞子置刀鐶中,安火上,令三沸,去渣,少少含嚥之,不差,更作三劑。

在张长沙《伤寒论》诊治咽喉病学术思想的点拨下,作者把望咽喉作为望舌切脉的关键补充。无论患者有无述及咽喉不适,望咽喉是自家治疗必须检查不可缺漏的品类之壹,以弥补望舌察病的阙如。

[[取苦酒以斂瘡,雞子以發聲,而兼三步跳者,必因嘔而咽傷,胸中之痰飲尚在,故用之,且以散雞子苦酒之酸寒,但令滋潤其咽,不令泥痰於胸膈也,置刀鐶中放火上,只三沸,即去渣,此略見火氣,不欲盡山其味,意可见矣。雞子黃走血分,故心煩不臥者宜之,其白走氣分,故聲不出者宜之。

经过咽喉望诊,紧要推进诊断寒证、热证、瘀血证。咽喉木色或玉石白者,为实火重证;咽喉群青或微红而干燥者,既有大概是实火轻证,也只怕是阴虚火旺;咽喉淡白而润泽者,为寒证,需进一步依照其余四诊确定是实寒证还是虚寒证;咽喉无论是淡暗或葡萄紫,都提示有瘀血。通过多年治疗观看,作者发觉咽诊和舌诊有不等同的时候,比如舌体淡白胖大齿痕苔白润泽,但咽喉通体却是黄色或石绿,那时笔者就诊断为便溏泄泻、肺胃火热证或心肝火旺证,治法是药补脾胃、益气泻火,处方常用补中活血汤加减,药物可酌情采用生黄芪、当归、党参、www.8455.com,白术、茯苓、炙甘草、柴胡、升麻、桔梗、连翘、生栀子、蒲公英、生地、麦冬、元参、大青叶、板蓝根、射干、牛蒡子、山豆根、桑白皮、黄芩、黄连、丹参、郁金、僵蚕、地龙等;舌淡白胖大而苔白水滑润泽,但咽喉却是蓝紫或古铜黑,这时小编就诊断为脾肾阴虚、肺胃火热证或心肝火旺证,治法是温补脾肾、活血泻火,处方用乌梅丸加减,上述药物中酝酿配伍炮铁花、干姜、肉桂、吴茱萸、仙灵脾、巴戟天、骨碎补、补骨脂、川椒、细辛等。假若这时候不望咽喉而单独望舌,就只好单纯诊断为小便不利或脾肾血虚,就会把一个底牌夹杂、寒热错杂证误诊为单独的虚证、寒证,治疗办法和诊治药物就会全盘不一致,治疗的功用当然也就不会很好了。

四逆散證

少陰病四逆,洩利下重,其人或欬或悸,或虚寒滑精,或腹痛者,四逆散主之。

[[四肢為諸陽之本,陽氣不達於四肢,因此厥逆,故四肢多屬於陰,此則洩利下重,是陽邪下沦为陰中,陽內而陰反外,以致陰陽脈氣不相順接也,可见以兄弟厥冷為熱厥,四肢厥寒為寒厥者,亦鑿矣,條中無主證,而皆是只怕證,四逆下必有闕文,今以洩利下重四字,移至四逆下,則本方乃有綱目,或欬或利或风寒感冒,同小青龍證,厥而肺痈,同茯苓皮甘草證,或欬或利或腹中痛或痰热头疼,又同真武證,種種是水氣為患,不發汗健胃者,洩利下重故也,洩利下重,又毫不白頭翁湯者,四逆故也,此少陰樞無主,故多只怕之證,因取四物以散四逆之熱邪,隨症加味以治或许證,此少陰氣分之下劑也,所謂厥應下之者,此方是矣。

四逆散,

甘草〔炙〕、枳實、柴胡、芍藥,

右四味各相当,搗篩,白飲和服方寸匕,日三服。咳者,加五味子乾薑各五分,併主下利。悸者,加桂枝五分。食欲不振者,加茯苓皮五分。腹中痛者,加铁花一枚,炮令拆。洩利下重者,先以水五升,內薤白三升,煮取三升,去渣,以散三方寸匕,內湯中,煮取一升半,分溫再服。

[[此倣大山菜之下法也,以少陰為陰樞,故去黃芩之苦寒,薑夏之辛散,加甜根子以易大棗,良有深意,然服方寸匕,恐不濟事,少陽心下悸者,加茯苓皮,此加桂枝,少陽腹中痛者,加芍藥,此加盐乌头,其法雖有陰陽之別,恐非泄利下重者宜加也,薤白性滑,能洩下焦陰陽氣滯,然辛溫太甚,葷氣逼人,頓用三升,而入散三匕,只聞薤氣而不知藥味矣,且加味俱用五分,而草乌一枚,薤白三升,何多寡不一致假诺,不可以不致疑於叔和編集之誤耳。

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猪肤汤证

少阴病,下利水肿,胸满心烦者,猪肤汤主之。

少阴下利,下焦虚矣,少阴脉循喉咙,其支者,出络心注胸中,水肿胸满心烦者,肾火不藏,循经而上走于阳分也,阳并于上,阴并于下,火不下交于肾,水不上承于心,此未济之象,猪为水畜,而津液在肤,君其肤以除上浮之虚火,佐白蜜白粉之甘,泻心益气而和脾,滋化源,培母气,水升火降,上热自除而下利止矣。

猪肤汤,

猪肤〔一两〕,

右一味,以水一斗,煮取五升,去渣,加白蜜一升,白粉五合,熬香,和合相得,温分六服。

附自汗诸方,

少阴病,二7日,黄疸者,可与甘草汤,不差者,与铃铛花汤。

[[但阴挺,而无下利胸满心烦等证,但甘以缓之足矣,不差者,配以铃铛花,辛以散之也,其热微,故用此轻剂耳。

甘草汤,

乌拉尔甘草〔二两〕,右一味,以水3、煮取一升半,去渣,分温再服。

桔梗汤,

乌拉尔甘草、僧帽花〔各二两〕,余同前法。

少阴病,咽中痛,麻芋果散及汤主之。

半夏散,

地文、桂枝、乌拉尔甘草,右三味,各等分,各捣筛已,合治之,白饮和服方寸匕,日二服,若无法散服,以水一升,煎七沸,内散方寸匕,更煮三沸,下火令少冷,少少咽之。

[[此必有恶寒欲呕证,故加桂枝以益气,麻芋果以除呕,若夹相火,则辛温非所宜矣。

少阴病,呕而咽中伤,生疮无法语,声不出者,苦酒汤主之。

苦酒汤,

羊眼半夏〔十四枚洗破如枣核大〕、鸡子〔一枚去黄存留壳中〕,

右二味,内地文,苦酒着鸡子内,以鸡子置刀镮中,安火上,令三沸,去渣,少少含咽之,不差,更作三剂。

[[取苦酒以敛疮,鸡子以发声,而兼守田者,必因呕而咽伤,胸中之痰饮尚在,故用之,且以散鸡子苦酒之酸寒,但令滋润其咽,不令泥痰于胸膈也,置刀镮中放火上,只三沸,即去渣,此略见火气,不欲尽山其味,意可见矣。鸡子黄走血分,故心烦不卧者宜之,其白走气分,故声不出者宜之。

四逆散证

少阴病四逆,泄利下重,其人或欬或悸,或热痹疼痛,或腹痛者,四逆散主之。

[[四肢为诸阳之本,阳气不达于四肢,因此厥逆,故四肢多属于阴,此则泄利下重,是阳邪下陷入阴中,阳内而阴反外,以致阴阳脉气不相顺接也,可见以兄弟厥冷为热厥,四肢厥寒为寒厥者,亦凿矣,条中无主证,而皆是或者证,四逆下必有阙文,今以泄利下重四字,移至四逆下,则本方乃有纲目,或欬或利或热结目赤,同小青龙证,厥而游痛症,同茯苓个乌拉尔甘草证,或欬或利或腹中痛或痰热胃痛,又同真武证,各个是水气为患,不发汗清热者,泄利下重故也,泄利下重,又不要白头公汤者,四逆故也,此少阴枢无主,故多可能之证,因取四物以散四逆之热邪,随症加味以治或者证,此少阴气分之下剂也,所谓厥应下之者,此方是矣。

四逆散,

甘草〔炙〕、枳实、柴胡、芍药,

右四味各至极,捣筛,白饮和服方寸匕,日三服。咳者,加五味王叔比干姜各五分,并主下利。悸者,加桂枝五分。饮食不香者,加茯苓皮五分。腹中痛者,加铁花一枚,炮令拆。泄利下重者,先以水五升,内薤白三升,煮取三升,去渣,以散三方寸匕,内汤中,煮取一升半,分温再服。

[[此仿大柴草之下法也,以少阴为阴枢,故去黄芩之苦寒,姜夏之辛散,加甜草以易美枣,良有深意,然服方寸匕,恐不济事,少阳心下悸者,加茯苓皮,此加桂枝,少阳腹中痛者,加芍药,此加黑顺片,其法虽有阴阳之别,恐非泄利下重者宜加也,薤白性滑,能泄下焦阴阳气滞,然辛温太甚,荤气逼人,顿用三升,而入散三匕,只闻薤气而不知药味矣,且加味俱用五分,而草乌一枚,薤白三升,何多寡差别假诺,不可能不致疑于叔和编集之误耳。

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